Formulario de Solicitud de Proyectos – Fundación ADEMI

A. Datos Básicos sobre la Institución Solicitante:

Nombre de la Institución Solicitante:  
Fecha de establecimiento de la Institución:  
Presidente de la Institución y/o Solicitante:  
 
Tipo de Institución:
 
No. y Fecha del Decreto:  



 
   
Misión o Propósitos de la Institución:
Ubicación de la Institución:  
Región:  
Provincia:  
Dirección, Carretera Mas Cercana:
Teléfono:  
Fax:
Correo Electrónico:  
 
Ubicación del Proyecto:
 
Provincia:  
Dirección:  
Teléfono:  

B. Servicios Sociales y Población:

Datos Poblacionales - Especificar Porcentaje  o Número No. de habitantes beneficiados
 
Hombres:
Mujeres:
 
Viviendas con acceso a servicios básicos - Especificar Porcentaje o Número
 
Agua Potable:
Letrinas:
Cisternas:
Rios:
Arroyos:

C. Datos presupuestarios de la Institución solicitante:

Sus actividades se financian a través de: (especificar monto y/o porcentaje)
  
Donaciones Nacionales:  
Donaciones Internacionales:  
Asignación Gubernamental:  
Préstamos:  
Aportes de Socios:  
Aportes Participates:  
Campañas de Recaudación:  
Otros:
Total en RD$ Presupuesto Anual:  
Gastos Administrativos Equivalen a un: % del Presupuesto Total.  

D. Tipo de Apoyo Solicitado:














  
 
Descripcion de Solicitud
 
Duracion del Proyecto:  
No. de Beneficiarios directos:  
¿Cómo se enteró de Nosotros?

E. Descripción de Situación Esperada – Plan de Trabajo:

Objetivos
Resultados
Actividades

F. Aporte de la Comunidad / Solicitante:

Cuantificar en RD$:  
No. de personas trabajando en la obra:  
Descripción de mano de obra calificada:  
Días de Trabajo Disponibles a la semana:  
Comidas:  
Transporte:  
Capacitación:  
Equipo:  
Otros, Especificar:
Total Aporte Comunidad / Insitución Solicitante:  
 
Aporte de ADEMI:
 
Monto en Materiales:  
Monto para capacitación:  
TOTAL aporte ADEMI:  
 
Aporte de Otras Instituciones:
 
Materiales, Equipos, Otros:
Respaldo/Monitoreo:
Total Aporte Otra Institución:
TOTAL GENERAL:

G. Presupuesto:

No.
Descripción / Partial
Cantidad
Unidad
Valor
1
2
3
4
5

H. Nota y Envio:

Si el apoyo solicitado es para algún tipo de infraestructura, o se tiene foto envíela a la siguiente dirección de email:
cnanita@ademi.org.do | yrincon@ademi.org.do